Was in den Bericht gehört und wie man es schreibt. In der App stehen zu diesem Thema 102 Situationen (84× Bericht, 18× Anleitung). Vier davon hier vollständig — erst selbst laut antworten, dann aufdecken.
Sie schreiben den Bericht über Herrn Wagner — Abschnitt „Ausgangssituation“.
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So schreiben Sie es
Zeitpunkt und Grund der Aufnahme
Herr W. wurde am 11.09. mit einem akuten ischämischen Schlaganfall links über die Notaufnahme auf die Stroke Unit aufgenommen. Heute ist der dritte Tag nach dem Ereignis.
Diagnosen und Vorgeschichte
Hauptdiagnose ist ein ischämischer Insult links, am ehesten kardioembolisch bei bekanntem Vorhofflimmern, mit schlaffer Hemiparese rechts, leichter Aphasie bei gut erhaltenem Sprachverständnis und Dysphagie. Als weitere Nebendiagnose besteht eine arterielle Hypertonie. Herr W. ist Rechtshänder. Er wird antikoaguliert und ist monitorüberwacht.
Wohn- und Lebenssituation
Herr W. lebt mit seiner 75-jährigen Ehefrau in einem Einfamilienhaus mit Treppe; das Schlafzimmer liegt im Obergeschoss. Die Ehefrau ist täglich anwesend, hat selbst ein Rückenleiden und fährt nachts nicht mehr Auto. Eine Tochter lebt in Hamburg und kommt am Wochenende, eine Nachbarin hat Fahrten angeboten.
Darauf achtet der Bericht
Wann und warum wurde der Patient aufgenommen — oder warum betreuen Sie ihn?
Wie lautet die Hauptdiagnose, welche Nebendiagnosen bestehen?
Wie wohnt der Patient, wer unterstützt ihn?
Hinweise
Erster Satz des Berichts. Redemittel: „Frau S. wurde am … wegen … stationär aufgenommen.“ / „Herr E. ist seit … Bewohner unserer Einrichtung.“ Datum, Grund, Weg — mehr braucht der Satz nicht.
Hier gehört die Fachsprache hin: „Bei Frau S. besteht eine arterielle Hypertonie, die medikamentös mit Amlodipin eingestellt ist.“ Nebendiagnosen mit „außerdem“ oder „zusätzlich“ anschließen.
Zwei Sätze reichen: Wohnsituation, Angehörige, Beruf. Diese Angaben entscheiden später über Entlassung und Hilfsmittel — deshalb stehen sie im Bericht.
Anleitung2. AusbildungsjahrKrankenhaus
Frau Hartmann, 47 Jahre — Mammakarzinom links, Z. n. brusterhaltender Operation, adjuvante Chemotherapie · Onkologische Tagesklinik, Krankenhaus · Brustkrebs · Erste Chemotherapie
Ihre Praxisanleiterin fragt: „Warum muss die Aufklärung vollständig dokumentiert werden, und wie?“
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So antworten Sie
Weil sie der Nachweis ist, dass die Patientin über Risiken und Verhaltensregeln informiert wurde — bei jeder Nebenwirkung, jedem neutropenen Fieber wird gefragt, ob sie die Regel kannte. Dokumentiert werden Datum, Themen einzeln, ausgehändigte Unterlagen — Chemo-Ausweis, Einnahmeplan —, Rückmeldungen der Patientin — „wiederholt Fieberregel korrekt“ — und vereinbarte Maßnahmen wie der Anruf am Tag drei und die Anmeldung der Psychoonkologie.
Warum so
Nachweisfunktion, dann die fünf Elemente. In der Onkologie ist die Dokumentation der Aufklärung besonders wichtig.
Sie schreiben den Bericht über Frau Yilmaz — Abschnitt „Ausgangssituation“.
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So schreiben Sie es
Zeitpunkt und Grund der Aufnahme
Frau Y. wurde am 13.09. mit einer akuten Appendizitis über die Notaufnahme aufgenommen und am selben Abend laparoskopisch appendektomiert. Heute ist der erste postoperative Tag.
Diagnosen und Vorgeschichte
Es handelt sich um eine akute Appendizitis, Zustand nach laparoskopischer Appendektomie mit drei Trokarzugängen und resorbierbarem Nahtmaterial. Vorerkrankungen und Allergien bestehen nicht. Es ist die erste Operation der Patientin. Angeordnet sind eine Analgesie nach Stufenschema, eine Thromboseprophylaxe mit niedermolekularem Heparin subkutan und Antithrombosestrümpfe.
Wohn- und Lebenssituation
Frau Y. ist Studentin und lebt in einer Wohngemeinschaft im dritten Stock; die Mitbewohnerinnen können sie nach der Entlassung unterstützen. Die Eltern leben in einer anderen Stadt. Für die kommende Woche ist eine Klausur geplant.
Darauf achtet der Bericht
Wann und warum wurde die Patientin aufgenommen — oder warum betreuen Sie sie?
Wie lautet die Hauptdiagnose, welche Nebendiagnosen bestehen?
Wie wohnt die Patientin, wer unterstützt sie?
Hinweise
Erster Satz des Berichts. Redemittel: „Frau S. wurde am … wegen … stationär aufgenommen.“ / „Herr E. ist seit … Bewohner unserer Einrichtung.“ Datum, Grund, Weg — mehr braucht der Satz nicht.
Hier gehört die Fachsprache hin: „Bei Frau S. besteht eine arterielle Hypertonie, die medikamentös mit Amlodipin eingestellt ist.“ Nebendiagnosen mit „außerdem“ oder „zusätzlich“ anschließen.
Zwei Sätze reichen: Wohnsituation, Angehörige, Beruf. Diese Angaben entscheiden später über Entlassung und Hilfsmittel — deshalb stehen sie im Bericht.
Sie schreiben den Bericht über Herrn Lange — Abschnitt „Ausgangssituation“.
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So schreiben Sie es
Zeitpunkt und Grund der Aufnahme
Herr L. wurde am 11.09. per Notarzt mit einer akut exazerbierten COPD auf die pneumologische Station aufgenommen. Zuvor hatten sich nach einem Infekt der Husten verstärkt, das Sputum gelb-grün verfärbt und eine Orthopnoe entwickelt, sodass er nachts im Sessel schlief; bei Auftreten einer Zyanose rief die Ehefrau den Notarzt.
Diagnosen und Vorgeschichte
Hauptdiagnose ist eine COPD im GOLD-Stadium 3 mit akuter, infektgetriggerter Exazerbation. Bei Aufnahme bestanden Ruhedyspnoe, purulentes Sputum und eine Sauerstoffsättigung von 86 %. Nebendiagnosen sind ein Untergewicht mit einem BMI von 20,5 und eine Osteoporose. Herr L. ist aktiver Raucher mit 40 Packungsjahren und raucht derzeit etwa 20 Zigaretten täglich; zwei frühere Abstinenzversuche über drei und sechs Monate scheiterten unter beruflichem Stress.
Wohn- und Lebenssituation
Herr L. ist Rentner, ehemals Schweißer, und lebt mit seiner Ehefrau zusammen, die kocht und den Rauchstopp unterstützt.
Darauf achtet der Bericht
Wann und warum wurde der Patient aufgenommen — oder warum betreuen Sie ihn?
Wie lautet die Hauptdiagnose, welche Nebendiagnosen bestehen?
Wie wohnt der Patient, wer unterstützt ihn?
Hinweise
Erster Satz des Berichts. Redemittel: „Frau S. wurde am … wegen … stationär aufgenommen.“ / „Herr E. ist seit … Bewohner unserer Einrichtung.“ Datum, Grund, Weg — mehr braucht der Satz nicht.
Hier gehört die Fachsprache hin: „Bei Frau S. besteht eine arterielle Hypertonie, die medikamentös mit Amlodipin eingestellt ist.“ Nebendiagnosen mit „außerdem“ oder „zusätzlich“ anschließen.
Zwei Sätze reichen: Wohnsituation, Angehörige, Beruf. Diese Angaben entscheiden später über Entlassung und Hilfsmittel — deshalb stehen sie im Bericht.
Weitere Lagen in diesem Thema
Die Formulierungen dazu stehen in der App.
Sie schreiben den Bericht über Herrn Wagner — Abschnitt „Aktueller Zustand“. (Bericht, Schlaganfall)
Sie schreiben den Bericht über Herrn Wagner — Abschnitt „Geplantes Vorgehen“. (Bericht, Schlaganfall)
Sie schreiben den Bericht über Herrn Wagner — Abschnitt „Beratung“. (Bericht, Schlaganfall)
Ihre Praxisanleiterin fragt: „Wie dokumentieren Sie die Schlucksituation nach einer Mahlzeit?“ (Anleitung, Schlaganfall)
Sie schreiben den Bericht über Frau Yilmaz — Abschnitt „Aktueller Zustand“. (Bericht, Nach Appendektomie)
Sie schreiben den Bericht über Frau Hartmann — Abschnitt „Ausgangssituation“. (Bericht, Brustkrebs)
Sie schreiben den Bericht über Herrn Lange — Abschnitt „Aktueller Zustand“. (Bericht, COPD-Exazerbation)
Sie schreiben den Bericht über Herrn Krüger — Abschnitt „Ausgangssituation“. (Bericht, Dauerkatheter)
Sie schreiben den Bericht über Frau Lorenz — Abschnitt „Ausgangssituation“. (Bericht, Dekubitus)
Sie schreiben den Bericht über Herrn Enders — Abschnitt „Ausgangssituation“. (Bericht, Demenz)
Alle 890 Situationen in der App
Jede Karte zeigt zuerst nur die Lage. Sie sagen Ihre Antwort laut, in ganzen Sätzen, und decken dann auf: die Formulierung, was zurückkommt, was nicht hilft, der Satz für die Dokumentation und warum. Ohne Konto, ohne Abo, ohne Internet — ein Kauf, 29,99 €.